Регистрация    Войти
Авторизация
К дифдиагностике истерии (F44.)
истерия (HY, диссоциативно-конверсионное расстройство)
(Статья на этапе подбора материала)

Определения «древних» врачей

НУ- РАССТРОЙСТВА

чувствительно- двигательной сферы

(нарушения конверсионного типа)



Различают конверсионную реакцию (псевдоневрологические симптомы) и истерию как полисимптомное заболевание, в клинической картине которого имеются также и конверсионные симптомы.

Диагноз НУ должен основываться на трёх фундаментальных критериях (Perley, Guze, 1962):

I) появление первого эпизода заболевания до 35-го года жизни;

II) отсутствие органической причины расстройства;

III) наличие не менее 25 из 60 симптомов, к тому же распределённых по крайней мере на 9 из 10 групп симптомов :

1) головная боль, чувство недомогания;

2) парезы и параличи, афония, анестезия, слепота, глухота, судорожные припадки, нарушения сознания, истерические галлюцинации, астазия – абазия, амнезия, задержка мочи;

3) физическая и психическая утомляемость, «истерический комок» в горле, обмороки, боль при мочеиспускании;

4) страх, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение;

5) отвращение к пище, тошнота, метеоризм, потеря аппетита, колебания массы тела, похудание, понос, запор;

6) боли в животе, рвота;

7) дисменорея, аменорея, обильные месячные;

8) половая слабость и холодность, болезненные половые сношения, плохое самочувствие во время беременности;

9) боли в крестце, суставах, конечностях, жгучи боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела;

10) страхи, плаксивость, раздражительность, снижение настроения,

пессимизм, ожидание смерти, суицидальные мысли и попытки.





Наиболее характерные свойства расстройств чувствительно-

двигательной сферы:



1) чрезмерность, атипичность, экспрессивность, интенсивность;

2) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения, а при длительном сохранении – быстрое и неожиданное исчезновение);

3) изменчивость клинической картины в зависимости от исторической эпохи, уровня медицинских знаний и социально — культуральных условий;

4) широкие возможности подражания любым болезням или наслоения на их течение;

5) обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, ятрогении, наблюдения других больных, внушения окружающих;

6) демонстративный характер в присутствии других лиц;

7) появление при использовании методов провокации;

8) инструментальный характер, являющийся источником потребности «быть больным» и проявляющийся в исчезновении или ослаблении симптоматики при получении определённого вознаграждения (напр. избавление от трудной ситуации и необходимости её разрешения, удовлетворение эмоциональных потребностей, привлечение интереса, заботы, помощи или других форм участия окружающих, подчинение себе близких);

9) излечимость;

10)«толерантность к симптомам»: диспропорция между драматичностью,

распространённостью, интенсивностью симптомов и сравнительно

небольшой степенью переживаний.



Наличие толерантности к НУ- симптомам вполне объяснимо. С их появлением у пациента снижается уровень дискомфорта, тревоги, вызванных чувством потери контроля над ситуацией, невозможностью продуктивно решить возникшую проблему. Таким образом истерические симптомы приобретают ценность в качестве вознаграждения.







ПАРЕЗЫ , ПАРАЛИЧИ



двигательные проявления:

парезы, параличи, спастические явления, астазия – абазия, нарушения

речи.





Особенности парезов и параличей:

1) боли или слабость в конечности, предшествующие параличу;

2) отсутствие патологических рефлексов;

3) Повышенные глубокие рефлексы;

4) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных и многолетних расстройств)

5) нормальная функция парализованной конечности при отвлечённом от симптомов внимании больного;

6) активное сопротивление при пассивных движениях;

7) локализация п. не соответствует физиологии (напр. при полном п. т.е. как сгибателей, так и разгибателей параличе кисти сохранены полностью движения плеча);

8) мышцы, парализованные для данной функции, могут участвовать в других функциях ( напр. при параличе м-ц сгибателей стопы больной может ходить на носках);

9) неподвижность парализованной конечности при попытке активных движений в сочетании с демонстрацией усилий пошевелить ею;

10)частое сочетание с другими истерическими симптомами (анестезия, припадки);

11) поражение мышц тела в соответствии с популярными представлениями (напр. по средней линии тела, только рука или нога и т.п.)

12)внезапное появление исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний.







В зависимости от локализации НУ-дисфункции (специфич. симптомы):



— область плеча: при быстром повороте всего тела вокруг своей оси – больной прижимает парализованную конечность к туловищу.

— при гемиплегии – мышцы лица, языка не затронуты, нижняя конечность действует хуже чем верхняя, при ходьбе она волочится .

— нижняя параплегия: сведение и лёгкая ротация ног кнутри.



отсутствуют с-мы, характерные для орг. патологии:



- при парезе нижн. конечности : Бабинского с-м : б-ной , лёжа на спине со скрещенными в. конечностями, пытается сесть. На стороне пареза нижн. конечность сгибается, пятка приподнимается, — на здоровой нет. ( При НУ – не бывает)-признак орг. пораж. НС.

- при праезе верхн. конечности: Бабинского пронационнй феномен : при пассивной супинации обеих опущенных верхних конечностей паретическая конечность принимает пронационное положение как только обследующий отнимает свою руку. -орг. пораж..НС. (При НУ – не бывает).

- при параличе в. к.: «отвисающей руки» с-м : при вытягивании конечности вперёд кисть отвисает вниз и пронирована. Существенно лёгкое сгибание пальцев кисти вследствие преобладания сгибателей над парализованными разгибателями.

Больше всего согнут мизинец, четвёртый палец меньше, третий- ещё меньше. (При НУ параличе все пальцы отвисают разогнутыми в суставах ) – при поражении лучевого нерва.

- при параличе в. к.: Сука симптом: при пассивном поднятии парализованной верхней конечности вверх – непроизвольное разведение пальцев. (Указывает на центральный характер паралича, при НУ- «отр».).









КООРДИНАЦИЯ



нарушения моторики и координации движений, мышечного тонуса

различного генеза:



Ожеховского мозжечковый синдром : Б. в положении стоя опирается на

руки врача, который внезапно их убирает. При «+» с-ме Б. падает вперёд.

(При НУ-нарушениях моторики и в норме обследуемый рефлекторно

отклоняется назад.)-пораж . мозжечка и его путей.

Астазия-абазия : сохранены движения и мышечная сила в лежачем положении , координаторных р-в нет.-пор. мозжечка, объёмн. пр-с ГМ (при НУ- сниж. чувствительность.) Следует дифференцировать с психогенным нарушением процесса хождения и стояния (стазобазофобия), глиомой мозжечка, отравление медикаментами и др.



СПАЗМЫ



Клонусы – непроизвольные ритмичные и быстрые сокращения отдельных

мышц и м. групп в ответ на раздражения. (При функциональных /НУ/

расстройствах К. непостоянны, быстро истощаемы, равномерно

распределены на обеих сторонах, характерна эмоциональная реакция

при их вызывании).-при пораж. пирамидных путей.









редкие виды НУ – спазмов: тризм, спастическое сходящееся косоглазие, контрактуры суставов и камптокормия.

тризм — невозможность открыть рот (дифдиагностика : столбняк, травмы, паратонзиллярный абсцесс)

спастическое сходящееся косоглазие – поворот глазных яблок вниз и внутрь.

(дифдиагностика с повреждениями диэнцефальной области)

контрактуры суставов – постоянное подержание конечности в определённом положении, сочетающееся с повышенным мышечным напряжением.

Типичны локализация спазмов, деформация конечности, сопротивление при попытке изменить положение конечности, эмоциональная реакция. Верхняя конечность отведена в плечевом суставе, согнута в локтевом, кисть сжата в кулак или находится в состоянии писчего спазма. Нижняя конечччность максимально впрямлена или согнута. Дифдиагностика: 1) болезненность при пальпации носит разлитой характер и не ограничена областью сустава. 2) болезненность обнаруживается во всех мышцах данной конечности, 3) кожа в обл. сустава не изменена, её температура нормальная, 4) всегда существуют сопутствующие НУ- симптомы ( напр. снижение чувствительности). 5) спазм снимается при отвлечении вимания или в гипнозе.

Камптокормия – сгибание туловища почти под прямым углом с невозможностью выпрямиться.



Профессиональные дискинезии- спазмы мускулатуры, задействованной в осн. в профессиональной деятельности.

Писчий спазм : сущность расстройства в невозможности писать при полной сохранности движений кисти в выполнении других функций. существуют пять клинических форм «писчего спазма»: 1) спастическая, 2) болевая, 3) дрожательная, 4) паралитическая, 5) атактическая.



Специфический спазм глотки – истерический «комок в горле».



_____________________________________________________________________













































ГИПЕРКИНЕЗЫ



истерические гиперкинезы: дрожание, непроизвольные движения, судорожные припадки, различные формы двигательного возбуждения.



Мидриаз и исчезновение реакции зрачков на свет может встречаться

приистерическомприпадкеисопровождаетсясильным мышечным

напряжением — симптомРедлиха.



ПОХОДКА



. Походки нарушения синдромы :

истерическая (функциональный генез)

а) зигзагообразная походка по ломанной линии.

б) приволакивающая походка – волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку и основание 1-го пальца.

в) ходульная.

г) скользящая – выдвигание конечности вперёд со скольжением стопы по полу.

д) коленопреклонённая – после каждого шага больной опускается на колено.

е) балансирующая.

ж) хореоподобная — выгибание туловища в разные стоны, перекрещивание ног, танцевальные движения руками.

з) прыгающая – прыжки на одной ноге, другая иногда служит опорой,

и) машущая – размахивание ногой прежде, чем её поставить.

к) псевдотабетичесая – неловко передвижение на широко расставленных ногах, высоко поднимая их и хлопая стопой о пол.



Расстройство ходьбывстречаютсяприистерической атаксии (синдромБрике)исопровождаютсяослаблениеммышечного чувства.

Походка «летающегопера « (наблюдаетсяприистерии): характерныширокиешаги, прыжки, больнойостанавливается, лишьнаткнувшисьнакакое-нибудь препятствие.

«метущая«походка (характернадляистерическойпсевдодеменции): парализованнаяногаволочитсяметлой, анеописываетдугуноском какприистиннойгемиплегии.

ОсобуюформуистериипредставляетсиндромБамбергера –

клоническиесокращениямышцнижнихконечностей, подпрыгивания,

танцепобныедвижения, возникающиеприсоприкосновенииногземлей.



Следует дифференцировать с нарушениями походки

органического генеза:



паретическая. Конечность вбрасывается вперёд, характерный шлепок,

называют «степпажа» штампующей или петушиной походкой.

(характерна для периферических парезов).

2.спастическая. «Походка косаря» при спастических парезах, повышении

мышечного тонуса. При невозможности согнуть ноги в коленях ими

описывается полукруг.

атактическая. Следствие координаторных расстройств при поражениях

спинного мозга и мозжечка. Б. широко расставляет ноги, балансирует

руками («походка пьяного»)

«кукольная». При:экстрапирамидных нарушениях – общая скованность,

отсутствие содружественх движений. Б. произваодит впечатление

движущегося манекена (мелкие шажки, взгляд в одну точку)

-экстрапирамидные нарушения, паркинсонизм.

5. «утиная». При миопатии и подвывихах в тазобедренных суставах.

6. «танцующая». При хорее и др.

7.»лисья «походка — постановкаступнейпооднойлинии (отмечается

при поражениилобныхдолейголовногомозга);

8. Выделяютдвигательныенарушения, прикоторыхбольныесовершают

движенияпокругу. Этирасстройствавстречаютсяпри

эпилептическихциркумкурсивныхприпадках. Синоним

эпилептическийротаторныйприпадок.

9.Убольныхшизофрениейописан симптом «танцующегодервиш»,

характеризующийсябыстройходьбой покругунебольшогодиаметра,

10.Пароксизмальновозникающие насильственныедвиженияввиде

верчениявокругсобственнойосивстречаютсяприсиндроме

Мерсье . Оннаблюдаетсяприпоражениях левойтеменнойобласти

различнойэтиологии.

11«старческая «походка — мелкие, шаркающиешажкис недостаточно

координированнымисодружественнымидвижениямирук



Александера с-м: при фланговой походке Б. падает в сторону поражения.

— поражение мозжечка. ( При НУ- «выбрасывание ноги», помощь руки,

«проволакивание» н. конечности.)

Проба фланговой походки (вправо-влево): при орг. гемипарезе – Б. лучше передвигается в сторону гемипареза, при функциональном – движения невозможны или затруднены.



МИМИКА



Бильшовского с-м : Б. держит голову наклонённой вперёд и книзу,

несколько наклонённой к плечу, противоположному стороне поражения (При

НУ- кривошее – от косоглазия не зависит).

— изолированное поражение блокового нерва (=> обязательное косоглазие).

Блефароспазм - спазм вековой части круговой мышцы глаза. При НУ –

двусторонний /чаще/, наступает внезапно, внезапно прекращается без

видимой внешней причины.

Дифференцировать с Б. рефлекторным ( раздраж. ветвей тройничного

нерва), симптоматическим, старческим, тоническим; эссенциальным

тоническим Б., развивающимся как самостоятельное заболевание на почве

психогенных расстройств или возрастных изменений.

Скрытого пареза взора симптом: пациенту предлагают крепко зажмурить

глаза и препятствовать попытке обследующего открыть их. Обследующий

большими пальцами обеих кистей поочерёдно открывает каждый глаз. В

норме глазные яблоки повёрнуты кверху и кнаружи. При скрытом парезе –

содружественный поворот глазных яблок в сторону очага. чаще проявляется

на стороне пирамидной недостаточности (на стороне гемипарезов, поражения

черепных нервов по центральному типу, или на стороне повышения

сухожильных рефлексов).

Фиксации взора с-м. (диагностика ложной слепоты): обследуемый смотрит

перед собой на лицо врача, находящееся в центре его поля зрения; одной

кистью врач держит обследуемого за голову. При поворотах головы со

скоростью примерно 1 -1,5 см. в сек. взор при сохранном зрении остаётся

направленным в сторону обследующего (при сохранном зрении, НУ-

слепоте).

Мимические проявления при психических расстройствах.



После эпилептического припадка иногда наблюдается неравномерность величины зрачков, длящаяся в течение суток (симптом Семенова). Она не отмечается в межприступном периоде, чем отличается от стойкой анизокории при органических заболеваниях головного мозга и не встречается при истерических припадках.



Антимонголоионый разрез- угол глаза опущен — может наблюдаться у больных олигофренией. Опущенные углы глаз в сочетании с улыбкой отмечаются при депрессии — симптом Пьеро, «улыбающаяся депрессия». Не встречается при истерии.





Односторонний тик языка и губ встречается при истерии и в структуре синдрома Жиля де ля Туретта — симптом Бриссо – Мари.

Мидриазиисчезновениереакциизрачковнасветможет встречатьсяприистерическомприпадкеисопровождаетсясильным мышечнымнапряжением — симптомРедлиха.



Длябольныхшизофрениейхарактернапарамимия, играбровямиу нихотсутствует. Однимизсимптомовпарамимииубольных шизофрениейявляетсятакназываемыйкорругатор-феномен (т. corrugatorsupercilli — мышца, сморщивающаябровь). Онобусловлен мышечнымиподергиваниямивобластилба, главнымобразомсокращением мышцы, сморщивающейброви, имитируетмимикусостоянияповышенного внимания.



Прикататоническоммутизмеотмечаетсяспецифическоевыражение лицаигубубольного: мимикасвидетельствуетожеланииответитьна задаваемыевопросы, ножеланиеостаетсянеосуществимым (симптом Сегла).



ДлябольныхэндогеннойдепрессиейхарактернаскладкаВерагута.Онаскладываетсяизследующихэлементов: складкаверхнеговекаи нередкобровьнаграницевнутреннейисреднейтретиоттягивается кверхуиобразуетвместодугиугол, придаваялицускорбное выражение.



ПриневрозахудетейнаблюдаетсясимптомЭпштиеина — при волненииверхнеевеко ‘неопускается, этопридаетлицубольного выражениестраха.



РЕЧЬ



Расстройства речи: симптомы, синдромы.



1. Афазия моторная – утрата способности формировать речь при отсутствии паралича речевой мускулатуры. Понимание речи сохранено (при поражении задней трети нижней лобной извилины левого полушария).

А. сенсорная – утрата способности понимания чужой речи. При этом больной говорит очень много («словесный понос», коверканье, путанье слов, жаргонафазия).Понимаются отдельные звуки, но не воспринимаются слова.

А. амнестическая – неспособность больного назвать предметы, хотя он хорошо их знает и может дать им описательную характеристику. (При локализации очагов в левом полушарии в задней трети височной извилины).

2. Анартрия — утрата способности образовывать речевые звуки. Понимание написанного, услышанного, способность писать сохранены. А. – результат бульбарного или псевдобульбарного параличей, при которых нарушаются функции языка, губ, глотки, гортани, участвующих в артикуляции.

3. Дизартрия – расстройство речи, зависящее от нарушения деятельности аппарата, обусловливающего артикуляцию слов. (При поражении YII, IX, X и XII черепных нервов или их ядер). «Бульбарная речь» — носовая, хриплая, смазанная, несвязная, монотонная. Д. сочетается с нарушением функции глотания, жевания и другими бульбарными или псевдобульбарными явлениями (при НУ- нет). Д. встречается и при прогрессирующем параличе, атетозе, хорее.

4. Скандированная речь: прерывистая, толчкообразная, растянутая (при заболеваниях мозжечка, часто при рассеянном склерозе).

5. Афония – ослабление, недостаточная звучность, утрата голоса при парезе мышц гортани (часто при истерии).

6. Мутизм – НУ- немота. В отличие от сурдомутизма больной упорно молчит, не стараясь произнести звуки, не делает попыток отвечать на вопросы. Способность писать полностью сохранена. Некоторые рассматривают М. как « наслоение» на дизартрию по типу истерической фиксации.

Типичным признаком истерической афонии или мутизма является общение больного с окружающими посредством жестов или письма. Характерно внезапное появление и исчезновение афонии, возвращение голоса во время кашля, чиханья, смеха, сочетание с истерическими расстройствами чувствительности в глотке, конъюктиве, коже шети

7. Заикание – затруднение речи в виде наклонности к произвольному повторению слогов. Наблюдается тоническое напряжение всей мускулатуры, участвующей в речевом и дыхательном актах. Часто при неврозах в период восстановления после истерического мутизма.

Типичные признаки истерического заиканья: 1) более поздний возраст появления симптоматики, её нестабильность и кратковременность. 2)сочетание с другими НУ- нарушениями речи, 3) гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения, 4) нетипичное, преувеличенное втягивание воздуха при дыхании, 5) отсутствие эмоциональной реакции на дефект, 6) отсутствие характерной последовательности: запинание — заикание, 7) сочетание с др. истерическими симптомами.



ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ



чувствительная сфера:



гипестезия – снижение ч.

анестезия – отсутствие ч.

гиперестезия – повышение ч.

гиперпатия – увеличивается время восприятия, меняется порог раздражения.

дизестезия – извращение ощущения раздражения (напр.боль воспр. как тепло).

полиестезия – одиночное раздражение воспр. как множественное.

аллоестезия – раздражение воспринимается в другом месте.

парестезия – субъективное ощущение, возникающее без внешнего

раздражения (покалывание, « ползанье мурашек»).





Бехтерева ауро-пальпебральный рефлекс : мигательные движения при

внезапном слуховом раздражении. (Распознание НУ-тугоухости,

-симляции) – рефлекс физиологический.



Верагута психогальванический феномен : колебания величины тока в

электрической цепи под влиянием эмоциональных возбуждений

/используется крайне чувствительный гальванометр/. (При органической

анестезии

кривая не меняется).

— НУ- анестезия, нормальная чувствительность..

«Истерического гвоздя» симптом : возникновение участков резких

постоянных болевых ощущений в теменной области.

-НУ.

Парро с-м : надавливание пальцем кисти врача на место болей у

исследуемого. Ответом является расширение зрачка на стороне болей. С-м

позволяет уточнить место болей и исключить аггравацию.



Пригрубойорганическойпатологииголовногомозгаотмечается

симптомневосприятияполовинытела (симптомШтоккерта):во

время

ходьбыкорпусотклоняетсявсторонупоражения, аокружающие

предметыкажутсядвижущимисявпротивоположнуюсторону.



У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные

яблоки плавно смещаются в противоположную сторону и зрачки остаются

фиксированными на лице врача — симптом фиксации взора».



ВЕГЕТАТИКА

Среди многочисленных истерических, дисфункций ве­гетативной системы в литературе упоминаются преж­де всего: икота [Harrisetal., 1964), кашель {Мoody, Blyth, 1956], часто сочетающийся.с чиханьем изеванием, учащенное заглатывание воздуха [так называемая истерическая аэро-фагия; Laughlin, I967], лихорадка [Nistri, 1955]» полиурия или задержка мочи [Lisfranc, 1966], рвота [Biermann, 1955; Leibovich, 1973), анорексия [Bilikiewiczetal, 1964],1138 прожорливость [Moody, Blyth, 1956].

Исте­рический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят при­ступообразный характер, длительность их различав (от не­скольких минут до 10 мес и более),.они исчезают во время сна м. (Cомне­ния вызывают существование истерической лихорадки (т, е. «мни­мой», по терминологии Pinard): тщательный анализ описанных случаев указывает скорее на симуляцию; истерический фон функциональных нарушениймочеиспуска­ния).;

Особое внимание уделяется истериче­ской рвоте, которая характеризуется упорством (длится нередко 10 мес и более), высокой частотой (после каждого приема пищи или несколько раз в день), отсутствием первоначальной тошноты, отрыгиванием пищи без напряжения тотчас после еды, хоро­шим или повышенным аппетитом, отсутствием нарушения питания, несмотря на длительность рвоты. Лишь в исключи­тельных случаях могут возникнуть обезвоживание, гипокалиемия и общее истощение [Dolmierski, Shoczynski, 1961; Filin-ski, 1954). С неврологической точки зрения при ^дифференциальной диагностике следует прежде всего исключить опу­холь мозга и мигрень. Заглянув один раз, вы обязательно бесплатные программы скачаете для пк с лучшего сайта последние хорошие фильмы смотреть онлайн на кинопортале или ещё можно шаблоны под dle 10.2 бесплатые на лучшем сайте.

Напечатать